Геронтостоматология, или особенности лечения болезней пожилых людей

Потеря с возрастом зубов считается естественным, нормальным процессом. Любой живой организм, все его системы и органы подвержены старению – необратимому ухудшению органического и функционального состояния.

Зубочелюстной аппарат человека не только не является исключением из этого правила, но даже в большей степени, чем остальные органы человека, подвержен возрастным деструктивным изменениям.

Расшифровка термина

Только третья часть всех людей к 65-75 годам сохраняют естественные зубы в значительном количестве и приличном состоянии. Подавляющее большинство вынуждено пользоваться съемными или несъемными, полными или частичными протезами.

Анализ стоматологического статуса пожилых людей показывает, что:

• в протезировании испытывают необходимость 60-70%;
• в пломбировании – около 50%;
• в удалении зубов – 40%;
• в эндодонтическом лечении – 10%.

Это означает, что наибольшей востребованностью у людей пожилого возраста пользуются ортопеды, терапевты и хирурги.

Физиологическое старение тканей зубов

Процесс старения затрагивает все без исключения элементы челюстного аппарата и ротовой полости. Он приводит к деструктивным органическим и морфологическим изменениям, снижает функциональность зубочелюстной системы, в первую очередь эффективность жевания. Большой ущерб наносится эстетике лица и зубов.

Все ткани зуба с возрастом их хозяина претерпевают деструктивные, атрофические изменения:

1. Эмаль твердеет, темнеет, покрывается трещинами. Необратимое изменение цвета связано с несколькими факторами: с образованием вторичного дентина, изменением состояния пульпы, ороговением кутикулы, отложением липохромов, проникновением в ткани зуба красителей из пищи.
2. Дентин приобретает желтоватую окраску, утолщается из-за отложения остеодентина (вторичного дентина) в полостях. Вследствие этого объем корневых каналов и пульпарной камеры уменьшается, иногда вплоть до облитерации первых.

   Чем больше человеку лет, тем меньше объем полостей его зубов. Уменьшение происходит как в горизонтальном, так и вертикальном направлении. Суживается и верхушка корня зуба.

3. В пульпе образуются фиброзные волокна и петрификаты (кальцинаты). Происходит атеросклероз сосудов, разрушаются нервы.

   Значительные атрофические изменения могут трансформировать пульпу в соединительнотканный тяж. Происходит атеросклероз сосудов до полной облитерации, разрушаются нервы.

4. Цемент начинает откладываться в периодонтальной щели, что приводит к 3-х кратному, по сравнению с молодым возрастом, увеличению толщины периодонта и снижению его амортизационных свойств.

   Может проникать цемент и в верхушку корня, что в некоторых случаях можно рассматривать как положительный момент, препятствующий распространению инфекции из пульпы в периапикальные ткани.

5. В деснах снижается объем межклеточной жидкости, что приводит к увеличению плотности и снижению эластичности тканей. Отмечается рецессия, сопровождающаяся обнажением цемента и удлинением клинических коронок.
6. В надкостнице снижается количество капилляров, развивается варикоз венул, замедляются обменные процессы. Ее толщина снижается с 0,5 до 0,2 мм.
7. Периодонт теряет амортизационные свойства из-за уменьшения количества коллагеновых волокон (предполагается, что это связано с возрастанием функциональных нагрузок из-за потери зубов и снижения эффективности жевания).

   Отмечается фиброз тканей, склерозирование кровеносных сосудов, нарушение связи между цементом и коллагеновыми волокнами. Место их крепления смещается к верхушке зуба.

   Связка перестает должным образом выполнять возлагаемые на нее функции по передаче и распределению жевательного усилия на альвеолярную кость.

8. Нижняя челюсть атрофируется – главным образом за счет альвеолярного отростка, который в преклонных годах при полном отсутствии зубов может совсем исчезнуть (подробнее о процессах, происходящих с возрастом в челюстных костях, сказано ниже).
9. На ВЧ альвеолярные отростки также становятся менее выраженными, нёбо уплощается и укорачивается в сагиттальной плоскости (спереди назад). Соотношение между ВЧ и НЧ нарушается. Возникает старческая прогения, характеризующаяся выступающей вперед НЧ с заостренным подбородком.
10. Жевательная поверхность зубов стирается. Режущая кромка резцов притупляется, мезиодистальные углы становятся острее. Вблизи режущего края коронки со стороны пульпарной камеры происходит отложение вторичного дентина.

Атрофические и деструктивные процессы

Старение проявляет себя определенными морфологическими и гистологическими изменениями

Стираемость

Это один из основных признаков старения зубочелюстного аппарата. Наблюдается у 60-65% людей, достигших возраста 60-70 лет, у 80% – в 70-80 лет, у 100%, доживших до 90-100 лет. Стирание может достигать пульпарной камеры.

Визуально на жевательных зубах оно проявляет себя окклюзионными фасетками – отполированными до блеска небольшими площадками. Интенсивность стирания зависит от вида продуктов питания и индивидуальных особенностей жевания.

Кости челюстей

При старении изменяется структура костей, морфология и взаимоотношение нижней и верхней челюсти. Первая удлиняется относительно второй. К 75-ти годам нижняя челюсть становится длиннее верхней примерно на 10 мм. Увеличивается нижнечелюстной угол, к 60-70 годам он возрастает с нормальных 105–110° до 120°.

Прежде всего наблюдается выраженная атрофия костей нижней челюсти, в первую очередь альвеолярных отростков. Вследствие резорбции кости снижается высота альвеолярных перегородок и стенок альвеол.

При этом высота челюсти может уменьшиться до 15 мм. Кортикальная кость, хотя и в меньшей степени, но тоже подвергается атрофии. В области нижнечелюстного угла ее толщина уменьшается с 1,5 мм до менее чем 1 мм.

Резорбции подвергается и альвеолярный отросток ВЧ. Величина атрофии может достигать таких значений, что дно верхнечелюстной пазухи оказывается практически на одном уровне с нижней плоскостью альвеолярного отростка.

Атрофические и дистрофические процессы ускоряются, а в некоторых случаях являются прямым следствием отсутствия антогонирующих зубов и снижением вследствие этого жевательной нагрузки на альвеолярный гребень.

Височно-нижнечелюстные суставы

Изменяется морфология элементов височно-нижнечелюстного сустава: диски деформируются, поверхность сустава уплощается, бугорки атрофируется. Вместо четырех слоев на поверхности сустава остается два.

Наружный слой из соединительной коллагеновой ткани трансформируется в волокнистый хрящ. Синовиальная жидкость обызвествляется, гомогенизируется и вакуолизуется, вследствие чего происходит клеточная дегенерация и уплощение хрящевой поверхности. Рентгеновские снимки показывают небольшое сужение суставной щели.

Остеопороз

Костная ткань челюстей, особенно альвеолярная, претерпевает с возрастом изменения, характерные для костей всего скелета. Происходит ее разрежение – снижение костного вещества в единице объема кости.

Нарушается соотношение минеральных и органических веществ. В возрасте старше 55 лет остеопоротические изменения отмечаются у 15-30% людей.

Компактная пластинка НЧ людей старше 70 лет уплотняется, в значительной степени или даже полностью лишается клеточных элементов. Каналы остеона обтурируются, костная ткань склерозируется. Возникает риск перелома костей.

Потеря зубов

Это главный фактор, определяющий стоматологический статус пожилых пациентов. Только третья часть людей в возрасте 65-75 лет сохраняют 20 и более зубов. 15% становится полностью беззубыми.

Уменьшение жевательной эффективности у 60-летних и более старших пациентов достигает 80%. После шестидесятилетнего рубежа в протезировании нуждается от 75 до 100% людей.

Однако потерю зубов с возрастом нельзя считать полностью запрограммированной. Ее можно снизить правильным уходом, своевременным лечением, принятием профилактических мер. Основными причинами потери зубов являются заболевания пародонта и кариес.

Методы и цели обследования

При стоматологическом обследовании пожилых людей используются стандартные средства и методы, которые включают осмотр и различные способы рентгенографической диагностики – прицельные снимки, ортопантомографию, телерентгенографию.

Рентгенографические снимки показывают состояние корней зубов, костных тканей челюстей и гайморовой пазухи. Наибольшей информативностью обладает конусно-лучевая томография, дающая объемную картину лицевого скелета.

Перед тем как приступить к составлению плана лечения, стоматолог должен знать, какими болезнями страдает его пациент, какие принимает лекарства, нет ли среди них таких, которые дадут негативную реакцию на применяемый анестетик. Нередко возникает необходимость в консультации с врачами, лечащими пациента от других болезней.

Тактики терапии

Основные принципы лечения стоматологических заболеваний сохраняются и в отношении пожилых пациентов. Однако есть некоторые особенности, которые стоматолог должен учитывать при лечении. Как уже отмечалось, чаще всего пожилые пациенты нуждаются в протезировании, реже в хирургическом вмешательстве и терапии.

Терапевтическое

Терапевтические способы лечения применяются в основном при лечении кариеса коронки и цемента корня зуба, пульпита и пародонтита.

Кариозное поражение у пожилых людей локализуется чаще всего в пришеечной области, захватывая цемент корня и принимая циркулярную (круговую) форму, которая без лечения нередко приводит к облому коронки.

Для пломбирования применяют прокладки с гидроокисью кальция, композитные материалы, амальгамы. При восстановлении пришеечной области обеспечивается выпуклость коронки для защиты тканей периодонта от пищи.

При лечении пульпита используют девитальный способ – пульпу удаляют, канал обтурируют. Консервативное лечение пульпита у пожилых людей считается нецелесообразным.

Согласно исследованиям, для пожилых людей наиболее актуально лечение пародонтитов средней и легкой тяжести. Тяжелой степенью страдает лишь около 15%. Лечение пародонтита обычно бывает комплексным, включающим следующие мероприятия:

• Удаление зубного налета и камня – в десневых карманах способом открытого или закрытого кюретажа.
• Устранение причин, способствующих накоплению налета и образованию камня.
• Антибиотикотерапия при необходимости и с учетом возможности применения у конкретного пациента по состоянию его общего здоровья.

Общими принципами оказания терапевтической помощи пожилым людей является как можно менее травматичное препарирование тканей зуба и использование нетоксичных пломбировочных материалов.

Хирургическое

Хирургическое лечение пожилых людей может быть этапом подготовки к протезированию или самостоятельной, законченной операций. К последним обычно относится удаление зубов и лечение верхушечного периодонтита.

В качестве подготовки к последующему протезированию может выполняться аугментация (подсадка костной ткани под импланты), и сама имплантация. Процедуры применяются по технологии, определяемой используемыми материалами.

Ортопедическое

Показанием к ортопедическому лечению является частичная или полная адентия. Для протезирования используется полные (для беззубых челюстей) и частичные (при наличии некоторого количества зубов) протезы. В качестве опорных могут использоваться как натуральные зубы, так и импланты.

Конкретный вид протеза выбирается врачом, исходя из клинической ситуации, состояние здоровья и пожелания пациента.

Используемые конструкции

В зависимости от способа фиксации протезы подразделяют на несъемные, съемные и частично-съемные.

К несъемным конструкциям относятся мостовидные адгезивные протезы (МВП). Конструкция в виде балки крепится к опорным зубам с помощью коронок, посаженных на цемент. К достоинством МBП относятся прочность фиксации, отсутствие проблем с попаданием пищи под протез, простота ухода, надежность.

К недостаткам – препарирование и, как следствие, ослабление опорных зубов, высокие нагрузки на опоры, ограниченность в отношении протяженности дефекта.

Съемные протезы используются в случаях, когда протяженность дефекта превышает 2 зуба в жевательной области, и 3 – во фронтальной. То есть в тех случаях, когда не рекомендуется ставить мостовидный протез.

Положительным моментом съемных протезов является возможность замещения любых дефектов, в том числе и полное отсутствие зубов. К недостаткам – ненадежная в некоторых случаях фиксация, проникновение под протез пищи.

Частично-съемные протезы представляют собой гибрид двух первых. Фиксируются к супраконструкции с помощью винтов или аттачменов. Обычно эксплуатируются как несъемные, но в случае необходимости (ремонта, например) могут сниматься. Это и является вкупе с надежностью фиксации их главным преимуществом.

В видео рассмотрены основные вопросы, касающиеся геронтостоматологии.

Отзывы

Протезирование дарит пожилым пациентам без всех или части натуральных зубов качественно возможность пережевывать пищу, нормально разговаривать, не переживать по поводу своей внешности.

Вместе с тем они создают и целый ряд проблем, часть из которых успешно решается ортопедами, другие еще ожидают своего решения.

Если вам больше 55-ти лет, и вы пользуетесь съемным или несъемным протезам, расскажите, что это за конструкция, создает или она вам проблемы, в чем они состоят. Свой комментарий можно оставить внизу этой страницы.

похожие статьи